DOMANDA ISTANZA DI CONCILIAZIONE TLC

    per la risoluzione stragiudiziale delle controversie tra Utenti finali e Operatori nel settore delle comunicazioni elettroniche e dei servizi postali

    - PARTE ISTANTE -

    - LA PARTE ISTANTE DELEGA A RAPPRESENTARLA NEL PROCEDIMENTO DI CONCILIAZIONE: -

    conferendogli/le tutti i poteri e facoltà di legge, ivi incluso quello di transigere e conciliare la presente controversia.

    - PARTE CONVOCATA -

    IN RELAZIONE ALLA SEGUENTE CONTROVERSIA

    - OGGETTO DEL CONTRATTO -

    Telefonia FissaTelefonia MobileInternet / Adsl / FibraServizi Di Telefonia IsdnServizi Televisivi a PagamentoServizi Postali

    - OGGETTO DELLA CONTROVERSIA -

    Mancata o Parziale Fornitura del ServizioRitardo nella Fornitura del ServizioInterruzione / Sospensione del ServizioProdotti / Servizi non RichiestiModifiche ContrattualiSpese / Fatturazioni Errate / Non GiustificateTrasparenza ContrattualeTraffico non RiconosciutoMancata Portabilità/migrazioneCosti per Recesso

    - DESCRIZIONE DEI FATTI -


    - RICHIESTE NEI CONFRONTI DELLA PARTE CONVOCATA -



    - PRECEDENTI TENTATIVI DI COMPOSIZIONE DELLA CONTROVERSIA -


    NOSI


    NOSI


    - DOCUMENTI ALLEGATI -


    Tutti gli allegati potranno essere comunicati alla parte istante salvo che riportino la dicitura “riservato al Conciliatore”

    Il/la sottoscritto/a:
    ✓ dichiara di aver letto e compilato con attenzione il presente modulo di adesione al procedimento di conciliazione, di avere preso visione del Regolamento relativo al servizio di conciliazione di EQUILIBRIUM S.r.l. e di accettarne il contenuto e le relative tariffe disponibili sul sito web www.equilibrium-adr.eu e più sotto riportate;
    ✓ dichiara, sotto la propria responsabilità, che tutti i dati riportati nel presente documento sono veri e corretti;
    ✓ dichiara di voler ricevere le comunicazioni relative al procedimento esclusivamente ai recapiti indicati;
    ✓ nel trasmettere i propri dati a EQUILIBRIUM s.r.l. acconsente al loro trattamento nel rispetto della normativa sulla protezione dei dati personali, limitatamente a quanto necessario all’organizzazione e all’espletamento del tentativo di conciliazione. Eventuali richieste in merito all’esercizio dei diritti dell’interessato ai sensi degli artt. 7, 8, 9 e 10 del D. Lgs. n. 196/2003 dovranno essere inoltrate a EQUILIBRIUM s.r.l., Corso di Porta Vittoria n. 17 – 20122 Milano o all’indirizzo email segreteria@equilibrium-adr.eu.

    - DEPOSITO DELLA DOMANDA DI CONCILIAZIONE E PAGAMENTO SPESE DEL PROCEDIMENTO -

    Contestualmente alla presentazione della domanda la parte convocata dovrà allegare prova dell’avvenuto pagamento delle spese del procedimento, a seconda del valore della controversia indicato nella domanda stessa

    Valore della controversia fino a € 1.000
    spese per l’operatore (iva inclusa) € 20,00

    Valore della controversia da € 1.001 a € 10.000 spese
    per l’operatore (iva inclusa) € 25,00

    Valore della controversia da € 10.001 a € 50.000
    spese per l’operatore (iva inclusa) € 30,00

    Valore della controversia oltre € 50.000
    spese per l’operatore (iva inclusa) € 50,00

    In caso di valore della controversia indeterminato o indeterminabile, o quando vi sia una notevole divergenza tra le parti sulla stima o se nella documentazione prodotta non sia desumibile alcuna indicazione, il Responsabile dell’Organismo applica in via provvisoria lo scaglione da € 1.001 a € 10.000 e lo comunica alle parti, che saranno tenute al pagamento delle indennità corrispondenti.
    Se all’esito del procedimento di conciliazione il valore della controversia risulta diverso, l’importo dell’indennità è dovuto secondo il corrispondente scaglione di riferimento.
    All’importo sopra indicato devono aggiungersi le spese vive documentate sostenute dall’Organismo per le comunicazioni inerenti il procedimento, ove effettuate tramite Raccomandata A/R (in mancanza di un valido indirizzo PEC).

    Le spese del procedimento dovranno essere corrisposte:
    • presso la Segreteria delle sedi dell’Organismo (modalità di pagamento accettate: contanti, assegno)
    • tramite bonifico bancario alle seguenti coordinate:
    IT 03 A 06175 01618 000005784280 BANCA CARIGE
    Conto corrente intestato a EQUILIBRIUM S.r.l. (indicare nella causale il nominativo della parte istante)

    - Si prega di compilare la tabella sottostante con i dati dell’intestatario del pagamento per la fatturazione elettronica -

    - MODALITA’ DI PARTECIPAZIONE ALL’INCONTRO DI CONCILIAZIONE -

    L’incontro di conciliazione si svolgerà tramite collegamento in videoconferenza su piattaforma telematica secondo le istruzioni che saranno fornite dalla Segreteria prima della data fissata per l’incontro.


    Per poter procedere è sufficiente un dispositivo (PC o tablet) connesso ad Internet dotato di webcam e microfono.